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Stages ETE 2016

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INSCRIPTION
STAGE VACANCES ETE 2016
Semaine 1 : Du 6 au 8 Juillet
Semaine 2 : Du 11 au 13 Juillet
ENFANT A INSCRIRE actuellement Licencié du club Non licencié du club
Nom et Prénom de l’enfant : …………………………………………………………………………………………………………………………
Date de Naissance |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Adresse |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Code postal |__|__|__|__|__| Ville 􀃎 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Téléphone Domicile |__|__| – |__|__| – |__|__| – |__|__| – |__|__|
Port Père |__|__| – |__|__| – |__|__| – |__|__| – |__|__| Port Mère |__|__| – |__|__| – |__|__| – |__|__| – |__|__|
e-mail parents ……………………………….@ . …………………………………………………………………

DATES D’INSCRIPTION

HORAIRES :

9h-12h

14h/17h Mercredi 6 Juillet Jeudi 7 Juillet Vendredi 8 Juillet Lundi 11 Juillet Mardi 12 Juillet Mercredi 13 Juillet TOTAL
½ journée MATIN 15€ (sans repas)         …………x 15 €
½ journée AM
15€ (sans repas)         …………x 15 €
journée 25 €
(sans repas)         …………x 25 €
journée 35 €
(avec repas)         …………x 35 €
…………….. €
MONTANT A REGLER : ………………………………………………..€
forfait journées
+ 10 € de licence loisir (pour les non licenciés /Montant déductible si adhésion en septembre )
Indiquer problèmes éventuels de santé (allergie….) ……………………………………………….. ……
………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom et coordonnées du médecin traitant ………………………………………………………………………
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Le port de protèges tibias est obligatoire (vous en trouverez à notre boutique). Prévoir maillot de bain et crème solaire.
Fait à : _____________________ Le : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Signature (le Membre ou son représentant légal)

Autorisation Parentale
Je soussigné(e)*, Monsieur ou Mme….…………………………………………………………………………

Père – Mère – Responsable Légal * de l’enfant :………………………………………………………….

né(e)* le : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|

1 – Autorise mon enfant à participer à un stage de hockey sur gazon au FC LYON Henri Cochet Hockey Club du ……………………………. au ..……… Juillet 2016

2 – En cas d’absence des parents au club ou sur le lieu du déplacement sportif, autorise le représentant du FCL HCHC, en charge de l’enfant, à prendre toutes les mesures utiles au cas où un incident ou un accident surviendrait.

3 – Atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur du FCL HCHC et des dispositions applicables, celles-ci son visibles et consultables sur le site Internet du club, dont l’adresse est www.lyonhockey.com.

4 – rayer la mention inutile

⦁ je donne mon accord au club d’utiliser des photographies me mettant en situation dans le cadre de mes activités en tant que membre, pour illustrer le site Internet et supports papiers utilisés pour la promotion du club.

⦁ Je ne donne pas mon accord au club d’utiliser des photographies me mettant en situation dans le cadre de mes activités en tant que membre, pour illustrer le site Internet et supports papiers utilisés pour la promotion du club.
Pour les enfants non licenciés avant le stage
5 – Atteste avoir été informé que la signature d’une licence inclut une assurance de base, dont les conditions sont décrites sur le site Internet du club, et d’une assurance optionnelles dont les formulaires d’adhésion sont téléchargeables sur le site du club et de la Fédération Française de Hockey (www.ffhockey.org).

Fait à : _____________________ Le : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Signature

 

 

Telecharger  : Inscription stages Juillet 2016

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